Health Claims Verification Analyst (Pekanbaru)

1. Educational Background:
Gelar sarjana di bidang kesehatan, seperti keperawatan atau ilmu kesehatan terkait.

2. Work Experience Desired:
Pengalaman kerja minimal 1 tahun di bidang Asuransi, TPA (Third-Party Administrator) atau Casemix di rumah sakit.

Responsibilities:

1. Melakukan pemantauan berkala terhadap aktivitas, proses penjaminan rawat jalan dan rawat inap.
2. Memantau status dan kondisi pasien yang sedang dirawat inap secara rutin beserta dengan penjaminan di dalamnya.
3. Berkomunikasi dengan tim medis, termasuk dokter, perawat, ahli gizi, dan terapis lainnya, untuk memastikan pasien mendapatkan perawatan yang sesuai dan terkoordinasi.
4. Berkomunikasi dengan keluarga pasien untuk memberikan informasi tentang kondisi pasien, perkembangan perawatan, dan informasi terkait ekses.
5. Memastikan bahwa pasien memahami dan mengikuti instruksi perawatan dan obat-obatan sesuai dengan peraturan, kebijakan, dan standar yang berlaku.
6. Memastikan kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur yang relevan dalam proses pemantauan kasus.
7. Mengidentifikasi masalah atau kendala dalam proses pemantauan dan mengusulkan perbaikan atau peningkatan.
8. Memaksimalkan penggunaan alur BPJS Kesehatan & manfaat dari BPJS Kesehatan untuk members dengan benefit sesuai.
9. Membantu memaksimalkan coding BPJS Kesehatan atas layanan member mQare di provider.
10. Melakukan negosiasi dengan provider untuk memperoleh biaya layanan yang optimal untuk diagnosis, terapi, tindakan, dll dengan tujuan memaksimalkan value for money atas layanan provider terhadap pada member mQare.
11. Mengidentifikasi kemungkinan fraud & melakukan investigasi serta bila perlu eskalasi ke manajemen terkait.
12. Menurunkan claim ratio dengan memastikan bahwa provider memberikan terapi dengan prinsip medical necessity bukan medical availability serta sesuai dengan benefit dan pengecualian member terkait.
13. Memastikan bahwa mQare memperoleh rencana perawatan pasca rawat inap.
14. Bekerjasama dengan tim call center dalam hal pengelolaan pelanggan sesuai jobdesk masing-masing.
15. Jadwal Kerja Shifting 24/7.